Díaz F. En Med Mar: Exploración del
estado del sistema del tímpano y los huesecillos:
timpanometría. Aplicación a la patología subacuática
[Formación Continuada SEMM]. Medicina Marítima.
1997 Dic; (1) 5: 239-243. Díaz F. En Med Mar: Exploración del
estado del sistema del tímpano y los huesecillos:
timpanometría. Aplicación a la patología subacuática
[Formación Continuada SEMM]. Medicina Marítima.
1997 Dic; (1) 5: 239-243.
FORMACIÓN CONTINUADA
Exploración del estado del sistema del
tímpano y los huesecillos: Timpanometría. Aplicación a la
patología subacuática
F. Díaz Caparrós
Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Santa María del
Rosell. INSALUD. Cartagena
RESUMEN
La timpanometría, es una prueba auditiva básica para la valoración de la integridad de la membrana timpánica, cadena osicular y cavidades aéreas de oido medio. Es una exploración imprescindible para prevención de la patología otológica del buceo, ya que con ella se pueden detectar pequeñas perforaciones timpánicas, procesos otológicos inflamatorios de la trompa de Eustaquio y ocupaciones seromucosas del oido medio, patologías que contraindicarían la práctica del buceo.
Palabras clave: Timpanometría, test de
despistaje, buceo
EARDRUM AND TIMPANIC OSSICULAR APPARATUS PROBES: TYMPANOMETRY. MANAGEMENT IN DIVING PATHOLOGY
SUMMARY
The Tympanometry is a basic audiological method for the evaluation of the integrity of the timpanic membrane and its ossicular apparatus and the air cavities of the middle ear. It is an indispensable exploration for prevention of the ear pathology in diving, since we can detect small eardrum perforations, inflammatory processes of the Eustachian tube and seromucous occupations of the middle ear, pathologies that avoid the practice of diving..
Key words: Tympanometry, screening test,
diving.
INTRODUCCIÓN
La especie humana ha evolucionado, como todos sabemos, en un
medio terrestre, donde el aire es elemento de vida. Nuestro
organismo, de manera evolutiva, ha ido reduciendo el peso del
cráneo para mayor adaptación y lo ha hecho aumentando la
neumatización del mismo. Se han desarrollado los senos
paranasales (maxilares, etmoidales, frontales y esfenoidales) y
se han neumatizado las cavidades de oido medio y mastoides.
La vida bajo condiciones de presión atmosférica diferentes,
por ejemplo, submarina, se enfrenta a diferentes problemas y uno
de ellos afecta a la compensación de presión de estas cavidades
aéreas. Para ello, es fundamental que los ostium de drenaje de
dichas cavidades, funcionen correctamente, en especial la trompa
de Eustaquio, encargada de la neumatización del oído medio. Si
la trompa es funcionante, se podrá igualar la presión del oído
medio, mediante maniobra de Valsalva, a la exterior, evitando
complicaciones originadas por barotraumas.
Por ello, un buceador debe ser estudiado, a nivel ORL y
contar, entre otras pruebas, con una impedanciometria, que nos
descarte desde una tubaritis, hasta otitis serosas con ocupación
de caja por material líquido, así como pequeñas perforaciones
timpánicas, que puedan pasar desapercibidas por otoscopia,
patologías que contraindicarían la práctica del buceo.
BIOFÍSICA DEL OIDO MEDIO
Denominamos impedancia acústica a la
dificultad o resistencia que encuentran las ondas sonoras para su
propagación por un medio. En otología impedancia es la
resistencia que oponen la membrana timpánica y la cadena de
huesecillos al paso de la energía sonora. El sistema del
tímpano y los huesecillos tiene una función de «adaptador de
impedancia». Esta propiedad «optimiza» la cantidad de energía
acústica transmitida a la cóclea desde el medio exterior.
Entendemos por impedanciometría el conjunto
de pruebas funcionales auditivas, que miden la resistencia que
oponen la membrana timpánica y la cadena cuando sobre ellos
incide un sonido
. Compliancia es lo contrario, la facilidad
para permitir el paso de la energía, la tendencia a ceder, a
dejarse movilizar que muestran membrana y cadena cuando sobre
ellas incide la energía de un sonido.
La impedancia acústica se traduce en la siguiente 
fórmula:
(Z = impedancia; r = roce; M = masa;
S = rigidez; f =frecuencia)
Ello explica, pues, que la impedancia:
-Aumente con el roce, que se produce fundamentalmente en la
cóclea.
-Aumente con la masa del sistema del tímpano y los
huesecillos, en una medida tanto más elevada cuanto mayor es la
frecuencia. Cuando la masa aumenta (tímpano espeso, dispositivo
del tímpano/huesecillos demasiado pesado ...) la transmisión de
los tonos agudos es peor.
- Aumente con la rigidez y ello en una medida mayor cuanto
menor es la frecuencia. Cuando se intensifica la rigidez del
sistema de huesecillos (por ejemplo, en la otoespongiosis) se
reduce la transmisión de los tonos graves a la vez que se
optimiza la de los agudos.
TIMPANOMETRÍA
- Principios generales de la exploración
El aparato utilizado en la práctica clínica es un
impedanciómetro o puente electroacústico. Pueden utilizarse
aparatos de control manual o aparatos automáticos dirigidos por
un microprocesador. En cualquier caso, el principio en el que se
basan es el mismo, a saber: se mide la distensibilidad del
sistema del tímpano y los huesecillos mediante el reflejo en el
tímpano de un eco acústico mediante una sonda que obtura el
conducto auditivo externo y que incluye tres canales diferentes
(fig 1):
El primer canal permite variar la presión aplicada en la cara
externa del tímpano, lo cual es posible gracias a una bomba,
conectada a un manómetro, que insufla o extrae el aire del
conducto auditivo externo; según el aparato de que se trate, la
escala puede estar en decapascal (dapa) o en milímetros de agua
(1 decapascal =1,02 mm H20).
El segundo canal está conectado a un altavoz que emite un
sonido de intensidad conocida a una frecuencia fija, denominado
tono de sonda, con un nivel acústico situado entre 55 y 65 dB
HL, en el valor máximo, para evitar el riesgo de desencadenar un
reflejo estapedial. La frecuencia se sitúa a un nivel habitual
de 226 Hertz, explorando tan sólo el factor «rigidez», por ser
una frecuencia baja; en el lactante pueden utilizarse tonos de
660 y 1.000 Hertz para la detección del reflejo estapedial.
El tercer canal está conectado a un micrófono y mide el
nivel acústico del conducto auditivo externo; a partir de este
nivel (que corresponde a la onda acústica residual, reflejada en
el tímpano), filtrado en relación al tono de sonda, el aparato
calcula la distensibilidad gracias a un voltímetro o medidor de
resorte.
El impedancímetro lleva, además, un generador de sonidos que
emite estímulos sonoros intensos que permiten desencadenar el
reflejo del estribo, contracción involuntaria y bilateral del
músculo del estribo ante sonidos de suficiente intensidad.
- Realización práctica de la prueba
La sonda, provista de una oliva, se introduce en el conducto
auditivo externo, debiendo estar obturado de una forma estable,
confirmandose esta estanqueidad mediante la estabilidad de la
aguja del manómetro conectado a la bomba, para una presión
positiva de +200 mm de agua. A continuación se reduce
progresivamente la presión hasta llegar a -200 o -400 mm de
agua; esta reducción se realiza manualmente o mediante una bomba
motorizada (impedanciómetro automático). Cuando se producen
variaciones de presión, se registran las modificaciones de la
amplitud de la distensibilidad, ya sea en el cuadro de control
del aparato, ya mediante una impresión en papel. Estas
variaciones de la distensibilidad permiten establecer la curva de
tímpanometría.
- Estructuras exploradas mediante la timpanometría
Como acabamos de ver, la timpanometría permite valorar las
variaciones de la impedancia del oído medio en función de las
modificaciones de presión aplicadas en el conducto auditivo
externo. Una diferencia mínima de presión entre las caras
externa e interna del tímpano comporta una potenciación de la
impedancia del sistema, resultando una disminución de la
energía acústica efectivamente transmitida. Así pues, la
distensibilidad alcanza un máximo cuando el gradiente de
presión entre uno y otro lado del tímpano es nulo, y disminuye
cuando este gradiente aumenta.
La evolución de la distensibilidad, según las modificaciones
de la presión, refleja de manera simultánea los siguientes
factores:
- la facilidad de movimiento de la cadena a través del tímpano;
- el estado funcional propiamente dicho de la cadena de huesecillos;
- el estado de la cavidad del oído medio.
Cuando el tono de sonda es de 220 Hertz, predomina la parte
correspondiente a la movilidad timpánica; para tonos más
agudos, 660 y 1.000 Hz, pasa a predominar el estado del oído
medio en el valor de la distensibilidad.
La curva de una timpanometría se presenta en forma de un
gráfico (figura 2), que incluye lo siguiente:
- En el eje de abscisas los valores de presión expresados en mm de agua o decapascal.
- En el eje de ordenadas, las variaciones de la
distensibilidad expresadas en unidades relativas (UR) o en mm.
Curva de timpanometria normal
El timpanograma de la figura 2, de unidades relativas, se trata de la curva de tipo A de la clasificación de Jerger, correspondiendo a una timpanometría normal, en base a los siguientes criterios:
- Una forma global en «techo de pagoda».
- Un pico estrecho, cuyo máximo de presión se centra entre
+50 y -100 mm de aguda. En el niño este pico puede situarse
entre +50 y -150 mm de agua.
- Una amplitud máxima del pico de entre 4 y 10 unidades
relativas (UR).
- La forma es con frecuencia asimétrica. La distensibilidad a
-200 mm de agua es algo superior a la observada a +200.
Un timpanograma normal indica que el sistema del tímpano y
los huesecillos funciona sin alteración alguna, no teniendo
valor como indicador del nivel auditivo del individuo; este tipo
de timpanograma se denomina de unidades relativas y la
información que aporta es con frecuencia más que suficiente en
la práctica clínica habitual.
Existen varios datos que permiten evaluar los parámetros de una curva (ciertos aparatos calculan estos elementos automáticamente) (fig 3). Se trata de:
- La distensibilidad estática:
Corresponde a la altura del pico en relación con la línea de
referencia. En la figura 3, ello responde al valor del segmento
SH.
- La presión del oído medio:
Está representada por el desnivel del punto H respecto al 0 de referencia de presión. En condiciones normales, es de entre +50 y -100 dapa (o ml de agua) en el adulto. En el niño, los valores normales se sitúan entre +50 y -150 dapa.
- La amplitud del timpanograma:
Es la longitud, expresada en dapa, de la línea AT que corta
al segmento SH en la parte media del mismo. En el adulto, el
valor habitual oscila entre 50 y 150 dapa con una media de 100
dapa. En el niño, la media normal es de 80 dapa.
- El gradiente:
Se obtiene dividiendo el valor de SK por el de SH. El punto K
se obtiene trazando entre las dos vertientes de la curva una
línea de un valor de 100 dapa. Se sitúa normalmente entre 0,4 y
0,6.
-Examen del volumen físico:
Si la membrana timpánica está intacta, el volumen estimado a
200 daPa corresponde sólo al conducto auditivo y debe promediar
0.7 cm3 en niños, hasta 1.1 cm3 en varones
adultos. Si la membrana timpánica está perforada, el volumen
estimado será mayor de 2 cm3 en niños y mayor de 2.5
cm3 en adultos. (En la figura 3, no se ha tenido en
cuenta el volumen del CAE).
Curvas de timpanometría anormales y significado
patológico de las mismas
Una diferencia significativa en relación a los criterios
definidos anteriormente se traduce en una curva de un aspecto
distinto, que puede reflejar una patología local, en las
estructuras estudiadas mediante la exploración.
Jerger ha propuesto una clasificación de distintos aspectos de las curvas (fig. 4):
- Curvas tipo A, corresponden a la
curva normal descrita anteriormente e indica una integridad del
tímpano; junto a este tipo puro, se han descrito algunas otras
variantes de la curva tipo A.
- Curvas tipo Ad, presentan un gradiente de presión
muy intenso (las curvas denominadas de «torre Eiffel); estas
curvas pueden traducir la presencia simplemente de un tímpano
fláccido, y no tener un gran valor patológico, pudiendose
observar igualmente en las roturas de la cadena de huesecillos.
- Curvas tipo As, presentan un pico centrado de muy débil amplitud (inferior a 4 UR), correspondiendo, a menudo, a un tímpano rígido como el que se observa en la timpanosclerosis, estas curvas pueden darse también cuando existe un derrame viscoso en la cavidad del oído medio.
- Curvas tipo B, se caracterizan por el hecho de que no poseen pico y su trazado se mantiene en una altura limitada, básicamente con una forma aplanada. A veces el máximo de amplitud es manifiesto, y su elevación se produce de una manera muy progresiva y asintótica. Se observa entonces un aspecto «en cúpula».
Estas curvas pueden corresponder a la presencia de líquido en
la cavidad del oído medio, a un tímpano muy abombado o a una
impactación de cerumen.
- Curvas tipo C, se caracterizan por un pico con un
claro desplazamiento hacia las presiones negativas (máximo
claramente inferior a -100 mm de agua). La amplitud puede ser
normal (entre 4 y 10 UR) o baja (inferior a 4 UR). Estas curvas
implican una depresión permanente del oído medio, que traduce
un mal funcionamiento de la trompa. No puede descartarse la
posibilidad de un derrame líquido (sobre todo si la amplitud
está reducida). Este tipo de curva se observa también en una
otitis aguda en fase de curación.
- Otras formas de curva, son también posibles. Puede
tratarse de curvas bífidas, que corresponden a la presencia de
zonas de resistencia distinta a la altura del tímpano.
La presencia de oscilaciones en el trazado corresponde a
menudo a simples temblores musculares. Cuando estas oscilaciones
se localizan exclusivamente en la pendiente de ascenso, ello
puede corresponder a la existencia de un elemento vascular en la
cavidad del oído medio (por ejemplo, tumor glómico que se ha
extendido hasta esta zona y cuyas oscilaciones son entonces
sincrónicas con el pulso). Cuando las oscilaciones son
sincrónicas con la respiración, pueden corresponder a una
abertura de la trompa.
Indicaciones de la timpanometría
Uno de los elementos de mayor interés de la timpanometría es
el de facilitar un diagnóstico clínico de la presencia de
líquido en la cavidad timpánica. Para ello, el especialista
deberá analizar el conjunto de parámetros descriptivos de la
curva, siendo esencial precisar los siguientes:
- Presencia o no de un pico de distensibilidad.
- Nivel de desplazamiento del pico hacia las presiones
negativas.
En resumen, puede afirmarse que la presencia de líquido será
tanto más probable cuanto más plana sea la curva o cuanto más
débil sea su amplitud (inferior a 4 UR) o gradiente < 0,3),
con un desplazamiento hacia las presiones negativas < -100 mm
de agua). No se trata más que de una probabilidad, y una curva
normal y centrada no permite descartar formalmente la presencia
de líquido en la cavidad.
Límites de la timpanometría
Aunque esta exploración tiene la ventaja de ser sencilla y
rápida de realizar, así como de ser objetiva, sus limitaciones
se ponen rápidamente de manifiesto en la aplicación práctica.
- Existen falsas curvas planas por error de manipulación de
la sonda, cuando el extremo de ésta se apoya en la pared
posterior del conducto auditivo externo. Para controlar estos
casos, tiene interés el empleo de los aparatos que miden el
volumen de aire comprendido entre la sonda y el conducto
auditivo.
- Ciertas patologías del oído medio no tienen una
traducción específica en la timpanometría (por ejemplo, la
otoespongiosis).
Es necesario recordar, pues, que la ínterpretación de una
curva de timpanometría no debe hacerse de manera aislada sín
relación con los datos de la otoscopia y del contexto clínico
(sobre todo cuando se trata de curvas planas), teniendo en cuenta
el riesgo de resultados falsamente negativos y falsamente
positivos en esta prueba.
Hemos querido separar, de manera intencionada, el estudio del
reflejo estapedial, para dedicarle un tema en exclusividad, aún
sabiendo la estrecha relación que guarda, con la realización de
la impedanciometria. Tampoco hemos hecho mención a las pruebas
tubáricas, pues la mayoría de aparatos de screening no disponen
de esta función.
BIBLIOGRAFIA
P Courtat, C Peytral, P Elbaz. Exploraciones funcionales
en ORL. Tomo I. Barcelona: Ed. Jims S.A. 1997.
J Shanks, C Shelton. Principios básicos y aplicaciones
clínicas de la timpanometría.(Vol 2) Clínicas
otorrinolaringológicas de Norteamérica, 1991;1:295.
M. Portmann, C. Portmann. Audiometría Clínica. Barcelona:Toray-Masson. (3ª Edición), 1979.