Registration form. the 4th International Hispanofrancophone Congress on Maritime Medicine, 2010 Cadis (Spain)

4-CIHFMM: BULLETIN D'INSCRIPTION / REGISTRATION FORM

The 4th. International Hispanofrancophone Congress on Maritime Medicine

22nd-23rd Oct 2010, SPAIN-ESPAGNE: Cadiz

4ème CONGRÈS INTERNATIONAL HISPANO-FRANCOPHONE DE MÉDECINE MARITIME Download de Programme http://www.cihfmm.org

Welcome to The 4th. International Hispanofrancophone Congress on Maritime Medicine. For registration on line, please fulfil the questionnaire, you can pay your fee by banc transference (send us the bank doc scanned) or by VISA card. Confirmation will be received by e-mail.

Bienvenidos a la página del IV Congreso Internacional Hispanofrancófono de Medicina Marítima. Para inscripciones, rellene este formulario, puede agar con VISA o transferencia, libre de cargos (envienos el justificante escaneado). Confirmaremos su inscripción vía e-mail.

Bienvenus à la page du 4ème Congrès International hispano-francophone de Médecine Maritime. Tapez votres données et vous pouvez faire votre payement avec VISA ou transference (envoyez une còpie du doc. bancaire). On va vous confirmer la inscription par e-mail.

If you want to contact with us by post, phone or fax / Si vous voulez nous contacter notre e-mail est semm@semm.org, poste, tel ou fax:

SEMM c/ Pare Palau 6, atico. 43001 Tarragona (Spain) / tel.+34,655360705 / fax +34,977229959. Si vous preferez en France adresser par la poste, accompagné du règlement à: Consultations pathologies professionnelles A l'attention de Gwenola Tiroir CHU Morvan 29609 BREST CEDEX, e-mail: gwenola.tiroir@chu-brest.fr

In the website you have the recommended hotel, if you call or e-mail them directly specify that you want the reduced price for the Congress / Dans le site vous avez l'hôtel recommendé: Hotel Playa Victoria" contacter Sra. Milagrosa Vaca E-mail: comercialplayavictoria@palafoxhoteles.com Tel +34, 956 20 53 37, Indiquer le nom du Congrès pour avoir droit à une réduction

Title / Titre:	Speciality / Specialité:
First name / Prénom:	Last name / Nom
Organisation / Institution:	Position / Travail:
Mailing address / Adresse:
Postal Code / Code Postal: City / Ville: Country / Pays:
Phone /Tel.: Fax: E-mail:

Other data / D'autres données:

Accompanying person/s /Acompagnant/s:

If your intention is to present a communication (send also your biodata-CV to be introduced by the chairperson / envoyer CV si vous aller faire une présentation):

Title of your communication / Titre de la communication:
Authors / Auteurs:
Who is going to present it / Qui va la présenter:

Interested in all the week programme or days? / Interessé à toute la semaine d'activitées ou jours? :

You can use this space for your suggestions, asking for information, sending your biodata-CV or a summary of your communication etc. / Ici pour votre texte ou demander des renseignements etc.

Conference registration fee payment / Pour Payer:

All bank charges, where applicable, must be borne by the participants and may NOT be deducted from the total amount payable. Payments must be in Euros. Bank to bank transfer is prefered. Main data for the Bank transfers: Name of the account: Sociedad Española de Medicina Marítima (SEMM), name of the bank IBERCAJA (full name Caja de Ahorros y Monte de Piedad de Zaragoza, Aragón y Rioja) in Tarragona-1 (Spain) which swift is CAZRES2Z and the bank tel. +34 – 977217454 and fax +34 – 977225116. In case of VISA payment, if you prefer to insure the confidenciality of your data, send your number, expiry date etc. with a copy of this form by fax +34,977,229959 or +34,977,243478 / Ici vous avez tous les données pour fer une transference ou payer avec votre carte bancaire VISA. Notre fax est +34,977229959

Transfer account no. from outside Spain: IBAN ES66-2085-9507-8903-0012-0504. Amount in Euros: From Spain / Desde España el número de C/C para transferencias es: 2085-9507-89-0300120504

Willing to pay with credit card, type / Carte de credit utilisé (e.g. VISA; Mastercard):

Name of card holder / Nom du propietaire:		Bank name / Nom de la banque:
Insert your VISA card number / Nº VISA:		Expiry date mm/yy / Validité:
Signature & date (if sent by fax) / Signature (fax) et date:		Passport No /ID:
Concept of payment / Concepts du payement: (Registration will be confirmed after payment / L'Inscription sera confirmé) Student of the online University of Cadis courses / Étudiant de la Universté de Cadix Master Teacher / Professeur du Master UCA Discount for being an IMHA / SEMM / SFMM member / Droit a réduction Social Programme / accompagning personns / Programme social (Reception in Town Hall+Gala Dinner+final+visit of Cadis) 125 euros Number of accompanying persons /Nº acompagnants or social programmes Accomodation: name of the hotel / Nom de l'hôtel Number of nights / Nombre de nuitées Type of room (double, single ...) / type de chambre To calculate with our recommended hotel Playa Victoria: Single room with VAT and breakfast: double room - for 1 person 81 euros per night - for 2 persons 108 euros per night Text / Comentaires (names of the accompagning persons ...) :		Delegate Fee after 30-6-2010 (295 euros) / Inscription a partir du 1-7-2010 Delegate (Fee before 1-7-2010 (250 euros) / Inscripción avant le 30-6-2010 Student / Ëtudiant (150 euros) Discount if you are member of .../ Droit a redution de 50 euros si vous êtes membre de la SFMM /IMHA / SEMM (200 avant / 250, a partir du 1-7-2010, euros) Date of arrival dd/mm / Arrivée Date of departure dd/mm / sortie Number of rooms / Nº chambres Total euros:

Up / en haut /Arriba

Conference registration fee payment / Pour Payer:

E-mail for information / Para información Last Actualization / Última revisión: 2-07-2010

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