PRINCIPALES ANTÍDOTOS DE QUE DEBERÍAN DISPONER LOS SERVICIOS DE PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES, COMPARACIÓN CON LAS REGLAMENTACIONES Y CONSEJOS DE LAS GUÍAS SANITARIAS A BORDO

Patricio Garrido*. Maria Luisa Canals*

Jorge Ferrer**. Mercedes Garrrido**.Eva Salvador **

* Doctor en Medicina y Cirugia. Universidad de Barcelona. Unidad de Medicina Preventiva / Servicio de Sanidad Marítima ISM Tarragona.

** DUE. Programa de Postgrado en Medicina Clinica Preventiva Universidad de Barcelona.

Presentación en el Congreso: Dra. M.Luisa Canals

RESUMEN

Adaptar los servicios de prevención y asistencia a los riesgos tóxicos de aquellos barcos en los que se usan o transportan mercancías peligrosas (por ejemplo en petroleros por hidrocarburos, SH_2, benceno, compuestos inorgánicos con plomo etc., en graneleros por los gases que se producen en la bodega, por materiales de construcción, reparación o uso como pinturas, asbestos, fibra de vidrio, keroseno etc.) implica un buen conocimiento de los antídotos y de los instrumentos reglamentados y aconsejados en las Guías específicas. La Ley de Prevención de Riesgos Laborales debe ser aplicada y adaptada a todos los centros de trabajo incluidos los barcos. Los principales objetivos de este trabajo son dos. El primero es que el profesional sanitario que se enfrenta a una intoxicación aguda en el lugar de trabajo conozca y disponga de los antídotos específicos para una buena actuación de primeros auxilios. Consideramos especialmente el ácido ascórbico, atropina, azúl de metileno, tiosulfato sódico, hidroxicobalamina, EDTA dicobalto, gluconato cálcico, N-acetil cisteína, quelantes de los metales pesados etc. En segundo lugar hacer un repaso comparativo de la dotación de antídotos reglamentaria española especificada en el RD 258/99, y como tratan el tema las Guias a Bordo, en especial la de mercancías peligrosas de la OMI y las sanitarias internacional OMS, británica y española.

INTRODUCCIÓN:

Uno de los objetivos fundamentales de este trabajo es conseguir que el profesional sanitario que se enfrenta a una intoxicación aguda en el lugar de trabajo disponga de los antídotos específicos, en esos minutos cruciales en los que la vida del accidentado corre peligro, en los que nuestra actuación marcará el curso clínico posterior del intoxicado. El barco por sus condiciones de alejamiento de los servicios generales merece una consideración especial en el tema de antídotos.

Consideraremos sólo aquellos antídotos específicos para determinados productos químicos que pueden ser utilizados en el servicio de medicina laboral y lo compararemos con los legislados a bordo.

La evaluación de riesgos en una determinada industria o en nuestro caso los barcos, debería poner de manifiesto la posibilidad de una intoxicación aguda en los trabajadores, por un determinado producto químico utilizado no sólo en el proceso de fabricación sino también en el de transporte y manejo.

CONSIDERACIONES PARA LA DISCUSIÓN:

• Referentes:

A bordo de los barcos que transportan mercancías peligrosas es obligatorio llevar la guía de primeros auxilios para el uso en caso de accidentes relacionados con esas sustancias a bordo (OMS, OIT, OMI) editada por la Organización Marítima Internacional (OMI, primera edición 1973, quinta y última en 1994). Esta Guía, "Medical First Aid Guide for Use in Accidents Involving Dangerous Goods (MFAG)", es un suplemento de la "International Medical Guide for Ships (IMGS)" cuya última edición de la Organización Mundial de la Salud (OMS) es de 1988, por lo tanto la de sustancias peligrosas está más actualizada. Incluye información sobre los peligros del transporte a bordo de estas sustancias, diagnóstico de intoxicación (tablas con la sustancia, signos - síntomas y tratamiento), primeros auxilios, complicaciones y antídotos. Informa sobre las sustancias codificadas en los listados del "International Maritime Dangerous Goods Code", apéndice B del "Code of Safe Practice for Solid Bulk Cargoes". Se hace referencia también al código asignado por Naciones Unidas, la clase y grupo al que pertenece y etiquetas de riesgo subsidiario. Se puede complementar con otra guía "Emergency Procedures for Ships carrying Dangerous Goods".

En España la dotación de antídotos de los buques sigue las recomendaciones de la Directiva 92/29 de la Comisión Europea traspuesta en el RD 258/99. En el anexo III se dan las referencias del listado de sustancias que se consideran peligrosas (no se citan las mismas, sólo se clasifican por clases para valorar riesgos) y en el IV se clasifica la dotación de antídotos del botiquín en generales (diuréticos, antihemorrágicos, antiácidos, antieméticos, absorvente intestinal, analgésicos, antagonista opiáceo, ansiolíticos, antihistamínico, broncodilatador, antibióticos) y específicos según la sustancia tóxica que se transporte (dimercaprol, nitrato de amilo, gluconato de calcio, azúl de metileno, ácido ascórbico, alcohol etílico, clorfenamina, sulfato de atropina, polietilenglicol) los indica según la acción-efecto y el principio activo del medicamento.

La información recogida sobre las circunstancias de la intoxicación, es fundamental para el médico, y de ella depende su actuación profesional para salvar la vida del intoxicado. Todas las guías sanitarias a bordo le dedican un capítulo o parte similar en cuanto incluye las medidas básicas de primeros auxilios según vía de entrada pero lo tratan escuetamente:

• española "Guía Sanitaria a Bordo" (dentro del capítulo 5 de primeros auxilios, aborda el tema de la manera más sencilla)

• británica "The Ship Captain's Medical Guide (capítulo 2)

• internacional IMGS (capítulo 2, incluye medidas preventivas)

• Actuación:

Cualquier situación de emergencia en tierra, producirá la derivación del paciente al hospital, en donde este será atendido en condiciones más favorables si previamente la intoxicación fue controlada con el antídoto apropiado. En un barco ello es más importante ya que se suman condicionantes relacionados con el acceso a los servicios médicos.

En las intoxicaciones agudas, la prioridad consiste en el mantenimiento de las funciones vitales.

A continuación, o simultáneamente se administrará un antídoto especifico para el tipo de agente productor de la intoxicación.

Si esto no es posible, se habría de poner en marcha:

• un tratamiento sintomático

• unas medidas para disminuir la absorción del tóxico

• medidas para acelerar la eliminación del tóxico ya absorbido

Cualquier intoxicación puede iniciarse con antídotos utilizados de forma rutinaria en un botiquín extrahospitalario:

• Naloxona 0,01 mg./Kg.

• Flumazenil 0,25 mg. IV cada minuto sin sobrepasar 1,5 mg.

• Glucosa 50 % 100 ml i.v.

• Tiamina. 100 mg i.m.

• Atropina

• Hidroxicobalamina

• Oxígeno

El oxígeno a elevada concentración se usa en las intoxicaciones por CO, CNH y SH2

USO DE ANTÍDOTOS ESPECÍFICOS, EJEMPLOS A BORDO Y EN TIERRA

• Intoxicaciones agudas por compuestos de cromo hexavalente: tabla 155

Acido ascórbico: e.g.: riesgo transporte, en trabajos de pintura y mantenimiento a bordo (especialmente si falta ventilación y no se usa protección).

Otros:

Industrias productoras de cromatos

Industrias galvánicas

Curtidos

Textil

Fabricación de pigmentos y pinturas

Construcción

• Intoxicación por insecticidas de acción anticolinérgica (Organofosforados y Carbamatos): tabla 505

Atropina: e.g.: riesgo en desinsectaciones a bordo

Otros:

Trabajos agrícolas

Fabricación de insecticidas

Trabajos con aplicación de insecticidas

• Intoxicaciones por amino y nitroderivados aromáticos: tabla 335

(Coma vigil o profundo. Metahemoglobinemia superior al 40%)

Azúl de metileno: e.g.: riesgo transporte en quimiqueros

Otros:

Fabricación de colorantes y pigmentos orgánicos

Uso de tintes en la industria textil, cuero, papel, madera y plásticos, reactivos de laboratorio, perfumería, obtención de productos auxiliares del caucho y síntesis de productos farmacéuticos

• Intoxicaciones por cianuro:Acido cianhídrico, compuestos cianógenos volátiles (ácido cianhídrico, cianógeno, cloruro y bromuro cianógeno y aceto y acrilonitrilos): tabla 215

Tiosulfato sódico, Hidroxicobalamina, EDTA dicobalto: e.g.: riesgo en fumigación del buque

Otros:

Fumigación de edificios

Obtención de nitrilos

Procesos de fabricación en altos hornos y coke, en la pirólisis de algunos tipos de polímeros

Industria del galvanizado

Tratamiento de metales preciosos

Aumento de la dureza de algunos aceros (sales de cianuro)

Disolventes (acetonitrilo)

Obtención de fibras sintéticas y materias plásticas

(acronitrilo)

• Intoxicaciones que cursan con hipocalcemias principalmente por ácido fluorhidrico, flúor y fluoruros: tabla 750

Gluconato cálcico: e.g.: riesgo a bordo por transporte, en desinsectaciones …

Decapado de metales

Grabación en vidrio (ácido fluorhidrico)

Fundición de aluminio

Tratamiento de agua de consumo

Uso de pesticidas (fluoruros)

• Intoxicaciones por Tetracloruro de Carbono, cloroformo y acrilonitrilo: tabla 340

N-Acetil Cisteina: e.g.: riesgo a bordo por transporte quimiqueros

Otros:

Uso de Tetracloruro de carbono: disolvente, fumigante, extintores

Uso del cloroformo: anestésico, disolvente

Uso del acrilonitrilo: fabricación de fibras sintéticas y

materias plásticas

• Intoxicación por metales pesados:

Quelantes de los metales pesados:

BAL (dimercaprol),

EDTA monocalcico disodico,

D-PENICILAMINA

DMSA (ácido dimercaptosuccinico)

BAL: Quelante eficaz, especialmente en las intoxicaciones agudas por mercurio inorgánico, plomo y arsénico

EDTA monocalcico disodico: intoxicación aguda y crónica por plomo

D-PENICILAMINA: en intoxicación crónica por arsénico, mercurio inorgánico y plomo

DMSA (Acido 2,3-dimercaptosuccinico): Principalmente en intoxicación crónica por plomo. También es eficaz en intoxicaciones por arsénico y mercurio inorgánico

e.g.: riesgo por su transporte y manejo en reparaciones a bordo como soldadura, pintados …

Otros:

Arsénico: tabla 100 Industria del vidrio, papel, pinturas, textil, curtidos y peletería. Arsénico en minerales metálicos, principalmente cobre cinc y plomo. Uso como pesticida.

Mercurio inorgánico: tabla 105Minas de cinabrio. Extracción de metales preciosos. Fabricación de aparatos de precisión, de pilas de baterías, en la electrólisis, amalgamas y otras industrias.

Plomo: tabla 110 Industria metalúrgica. Fabricación y reparación de acumuladores de plomo. Fabricación y uso de pinturas de plomo, cerámicas, vidrios emplomados, fabricación de munición. Reciclaje de plomo. Industria del plástico y de las artes gráficas, imprentas etc.

Procesos de soldadura y corte de metales que contengan plomo

• Comentarios Generales sobre Ley de Prevención de Riesgos Laborales

INTERVENCION MULTIDISCIPLINARIA

ACCESO DE PROFESIONALES NO SANITARIOS QUE REALIZAN FUNCIONES PROPIAS DE LA MEDICINA

DEJA LA EDUCACION SANITARIA EN MANOS DE NO EXPERTOS

POSIBILIDAD DE ESPECIALIZACIÓN EN PREVENCIÓN DE RIESGOS MEDIANTE CURSOS "A MEDIDA"

¿ QUE LUGAR OCUPA ACTUALMENTE LA MEDICINA DEL TRABAJO?

COMPETENCIAS DE MEDICINA LABORAL REALIZADAS POR OTROS PROFESIONALES

ACTIVIDADES DE MEDICINA LABORAL NO MUY DEFINIDAS:

1.- LA VIGILANCIA DE LA SALUD ES GARANTIZADA POR EL EMPRESARIO

2.- SOLO SE PRESTARÁ CON EL CONSENTIMIENTO DEL TRABAJADOR

3.- SE LLEVARÁ A CABO POR PERSONAL SANITARIO

HASTA AHORA LOS SERVICIOS DE MEDICINA DE EMPRESA HAN EJERCIDO FUNCIONES DE MEDICINA GENERAL Y ES EL MOMENTO DE CAMBIAR A FUNCIONES ESPECIFICAS PROPIAS DE LA MEDICINA OCUPACIONAL:

A PARTIR DE AHORA EL ESPECIALISTA SE DEBERIA DE PLANTEAR EL DISPONER DE UNA CLINICA DE SALUD LABORAL EN LA EMPRESA EJERCIENDO EN ELLA LABORES DE:

- EVALUACIÓN DEL ESTADO DE SALUD COLECTIVO

- EVALUACION DE EXPOSICIONES A RIESGOS CONOCIDOS

- EVALUACIÓN DE LA EFICACIA DE MEDIDAS DE PREVENCION

- OBSERVACION DE LAS CONDICIONES DE TRABAJO

- RECOGIDA DE DATOS SOBRE FACTORES DE RIESGO Y SALUD

- PLANIFICACION DE PROGRAMAS DE PREVENCION DE RIESGOS

- EDUCACION SANITARIA Y PROMOCION DE LA SALUD

- EXAMEN MÉDICO PARA DETECCION PRECOZ DE ENFERMEDADES

- TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES E INTOXICACIONES AGUDAS

- SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES PROFESIONALES

- INVESTIGACIÓN EN SALUD LABORAL

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Burgos A, García E, Sánchez JM y Hardisson A. Riesgos tóxicos de la navegación en buques petroleros que arriban al Puerto de Santa Cruz de Tenerife. Medicina Marítima, SEMM, 1: (1) 3-7.

2. Barbera N, Bulla G, Romano G. A fatal case of benzene poisoning. Journal of Forensic Sciences. 43(6):1250-1, 1998 Nov.

3. Kurumatani N, Natori Y, Mizutani R, Kumagai S, Haruta M, Miura H, Yonemasu K. A historical cohort mortality study of workers exposed to asbestos in a refitting shipyard. Industrial Health. 37(1):9-17, 1999 Jan.

4. Ley de Prevención de Riesgos Laborales 31 / 95

5. RD 258/99, de 12 de febrero, por el que se establecen condiciones mínimas sobre la protección de la salud y la asistencia médica de los trabajadores del mar. BOE núm. 47, 24-2-99

6. Medical First Aid Guide for Use in Accidents Involving Dangerous Goods (MFAG), 5^th edition, OMI, London, 1994.

7. International Medical Guide for Ships, 2^nd edition, WHO, Geneva, 1998.

8. The Ships Captain's Medical Guide (1983). HMSO Publication Centre, London, 1991.

9. Guía Sanidaria a Bordo. Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, ISM, Madrid, 1987.

10. Otero M. Intoxicaciones agudas: clínica y tratamiento específico. Medicina General, SEMG, 16: 25-36, May. 1999

11. Directiva 92/29/CEE del Consejo, de 31 de marzo, relativa a las disposiciones mínimas de seguridad y salud para promover una mejor asistencia médica a bordo de los buques. Diario Oficial de las Comunidades Europeas núm L-113, 30-4-92.

OTRAS REFERENCIAS INTERESANTES EN TRABAJADORES DEL MAR:

En mercantes quimiqueros, petroleros:

12. Nilsson R, Nordlinder R, Hogstedt B, Karlsson A, Jarvholm B. Symptoms, lung and liver function, blood counts, and genotoxic effects in coastal tanker crews. International Archives of Occupational & Environmental Health. 69(6):392-8, 1997.

13. Moen BE, Nilsson R, Nordlinder R, Ovrebo S, Bleie K, Skorve AH, Hollund BE. Assessment of exposure to polycyclic aromatic hydrocarbons in engine rooms by measurement of urinary 1-hydroxypyrene. Occupational & Environmental Medicine. 53(10):692-6, 1996 Oct.

Pescadores:

14. Rafnsson V, Gudmundsson G. Long-term follow-up after methyl chloride intoxication. Archives of Environmental Health. 52(5):355-9, 1997 Sep-Oct.